中央社
（中央社記者余曉涵台北13日電）台鐵去年4月22日一列區間車在宜蘭南澳站發車時闖紅燈，導致道岔變形事故。運安會公布調查報告，提出台鐵司機員模擬機訓練內容應增加相關模擬情境等2大建議。
去年4月22日台鐵一列由宜蘭縣南澳站開往新北市樹林站的第4111次區間車，冒進顯示險阻（紅燈）的出發號誌機，列車自動防護系統啟動緊急緊軔將事故列車煞停，司機員於列車停車後操作列車自動防護系統（ATP）介面，將防護模式選擇至司機員責任模式後繼續行駛，列車駛越過未開通的南澳站第19號道岔造成尖軌變形，事故無造成人員傷亡。
交通部運輸安全委員會公布調查結果，根據運安會報告，這次事故共有9項調查發現，2項改善建議。
運安會提出的改善建議為台鐵應該改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題，以提升司機員對號誌機的接收反應時間。
第2項建議為台鐵要檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」的模擬情境。
事故原因方面，根據運安會報告，事故列車司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機是顯示為當次車出發號誌，因此才闖紅燈，當ATP啟動後司機員又認為是地上感應子故障導致，因此沒有採取闖紅燈後的相關程序，才導致道岔變形。
運安會表示，台鐵南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良，也不利於上行列車司機員確認出發號誌機顯示，加上綜合調度所值班調度員以手動方式，擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定第5股道上行出發路徑，直到事故列車發車時，均未發現並修正。
運安會表示，南澳站值班站長於待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格值班站員辦理等都是事故的可能肇因。
運安會說，與風險有關的部分則包含南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練，可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備顯示內容，發覺第6股道上行出發號誌未被建立。
台鐵針對司機員冒進號誌的處置訓練，多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行，並未以模擬機方式執行實際訓練操作，不利人員對ATP人機介面操作的熟悉度；在有列車發生冒進號誌的情況下，台鐵綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警，不利於行車人員察覺異常狀況。
另外，運安會表示，事故當日南澳站除值班站長外，其餘人員均未具適任人員資格，當值班站長依表訂時間休息時，全站無替代人力可協助值班站長辦理台鐵局行車特定事項第148條之1所列之行車事項。（編輯：陳政偉）1130413
新聞來源：中央社
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