柯芷筠 綜合報導 / 新北市
監察院調查「恩恩案」結果21日出爐，監察委員趙永清、蘇麗瓊、葉大華今(27)日舉行記者會說明，3位監委表示，這起悲劇屬政府失靈，中央、地方政府都難卸責，均提出糾正，但調查報告也重點指出，新北市政府拒絕提供恩恩家屬相關錄音檔，對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。
3監委糾正衛福部、新北市政府：政府失靈
根據監察院調查報告指出，恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦炎重症致死個案，恩恩家屬質疑新北市政府自創「消防局須先聯繫衛生單位方能派遣救護車」之內部規定，該府衛生單位又無專人處理，致消防人員無法及時聯繫而延誤送醫，且新北市政府於事發後以各種理由推託拒絕提供機關間橫向聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相等情，監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查。
監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊表示，雖然當時國內、外缺乏兒童確診重症病例，且疫情發展迅速，然此僅為尚無須對個人究責之理由，就「國家或政府機關之職責義務」而言，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。監察院職司糾正權，為促使防疫政策規劃優先重視兒童最佳利益，並促使執行部門強化危機應變及協調整合能力，爰「對事糾正」、「不對人究責」。
衛福部、新北市政府流程管制措施不明確 有違兒童權利
糾正案文指出，案發當時衛福部對於危急案件之就醫流程管制措施未盡周延明確，1922防疫專線也未能傳遞正確緊急就醫訊息及發揮緊急聯繫處理功能；新北市政府對於本案之處理程序，與內政部消防署及該市訂頒之消防應變指引有所未合，又該府所屬消防與衛生機關間未建立有效聯繫機制，使危急案件一再重複詢問個資，行政效能不彰，且未依政府資訊公開法意旨妥處家屬申請提供機關間橫向聯繫錄音檔，有傷政府威信。
衛福部與新北市政府未能善盡中央與地方主管機關職責，致生「政府失靈」效應，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引、兒童及少年福利與權益保障法第33條第2項、緊急醫療救護法第5條、第6條、第9條等有關兒童緊急醫療照護優先之兒童最佳利益原則相關法律規定意旨。
新北市消防局「造假演戲」 監察院：引發無謂爭端有失謹慎
監委表示，新北市政府就「機關職責」而言，於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失，相關兩局處未能有效聯繫，應予檢討。惟該府消防與衛生機關第一線處理人員長期肩負防疫重責，又查本案錄音譯文顯示，該等人員接獲進線後已進行處理，醫學專家於本院諮詢時認為，尚難對「個人」課以怠失之責。請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題，避免爾後再生類此案例。
至於前新北市消防員質疑新北市消防局動員科室職員「網內互打假報案」，造假演出且影響救災勤務等情。調查報告查明指出，新北市消防局救災救護指揮中心於111年6月6日上午恩恩家屬前往該局聽取錄音檔時，動員防疫派遣中心2名輪值人員撥打119行政分機，並由119人員5人接聽，總計進行9通電話測試，雖據該局檢討表示，目的係為使家屬瞭解案發當日119業務繁忙，每通測試通話內容時間僅約5秒，並未影響救災勤務等語，惟該局在恩恩家屬不知情下動員模擬，引發內部同仁不滿而對外爆料，徒生「造假演戲」之無謂爭端，有失謹慎，請該府督促所屬確實檢討改進。
新聞來源：華視新聞
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