【長照系列二】長照2.0財源採稅收制　長期穩定性有待評估

陳問荷、秦慈襄、林子文、陳婉琪

【專題記者陳問荷、秦慈襄、林子文、陳婉琪綜合報導】今年3月初審通過的《菸酒稅法修正案》，明定菸稅每包調漲新台幣20元。目前估計一年將約有233億元的稅收，此筆經費會直接挹注到《長照十年計劃2.0》（簡稱長照2.0）經費中。但稅收制度真的足以應付台灣龐大的長期照護需求嗎？

增收稅捐補長照財源　預計一年增300億

過去的《長照十年計畫1.0》（簡稱長照1.0）計畫預估十年約需817億元經費，目前長照2.0預估十年所需經費約為4721億元多，明顯較長照1.0高出許多。為避免經費困窘，政府調增遺產稅、贈與稅，以及菸酒稅中的菸品課稅做為長照之財源，預計一年可分別增加新台幣63億及233億元的稅收。

有人質疑未來吸菸人口很可能會隨著菸價上漲而減少，政府稅收也將會跟著減少，以菸稅作為長照財源十分不穩定。衛生福利部護理及健康照護司專門委員顏忠漢表示，估算財源時已考慮吸菸率下降之變因，並經過精算。兩年後，政府會再針對經費進行檢討，屆時若真的稅收不足，也會用其他方法來補足預算。

門諾會醫療財團法人資源開發管理中心公共事務總監周恬弘也認為，目前編列的長照預算費用在初期應足夠，但長照2.0增加服務對象與項目，且台灣人口老化速度快，存在結構性問題，長照的需求面將擴大，未來可能面臨財務窘境。

稅收不行？　專家談被放棄的保險選項

國立台北商業大學財政稅務系專任教授黃耀輝指出，僅以目前稅收制作為長照的財源可謂捉襟見肘，此類稅收屬於機會稅，是極不穩定的財源，絕對無法應付將來日益嚴重的老人失智問題。

台北榮民總醫院高齡醫學中心主任陳亮恭表示，參考國外並考量台灣的老年人口比例等變因加以轉換後，估計需要1100億元左右才能使長照服務覆蓋到每一名需求者。相較於不穩定的稅收制，他個人支持推動長照保險制，佈建服務的效率比較高。他提及，過去馬英九執政時期其實有計畫推動長照保險，並估計出多數人每月僅需負擔100元，且保費隨健保一同徵收，能避免收不到的問題；當時的民調也顯示有八成人民贊同，但新政府最終仍沒有選擇實施保險制。

「以長久來看，當然還是保險制會比較穩定。」國立政治大學風險管理與保險學系彭金隆認為，完全採用稅收制將會造成沉重的財政負擔，轉而增加人民稅收。但是若要在台灣實施長照保險制度，可能會面臨有些年輕人反對繳納保費的問題；因為長照保險不像全民健康保險，是所有年齡層人民可能都會有的需求，年輕人也許會認為自己不一定能使用到，或未來使用到的時間還太久，而降低投保意願。

彭金隆認為，由於台灣總統選舉經常每八年發生一次政黨輪替，新上任的政府慣性修改前朝政策，因此才會有稅收制與保險制之爭。他表示，政府其實不用堅持選用完全稅收制或完全保險制，而是兩者並行，才能使整個長照系統更健全，運行更長久。

台灣人口結構呈現老化趨勢，長照需求與經費支付勢必隨之擴大，民眾從年輕時即繳納保費，但到年老時卻很可能面臨服務給付減少、服務品質下降，甚至長照保險破產的窘況。對此，周恬弘指出，實施稅制與保險制一樣，皆有前述世代不公平的疑慮。台灣現階段由特定稅收支付長照經費較無此問題，但未來支出將隨需求上升而增加，稅源勢必會擴大，若編列預算納入綜合所得稅等主要由一般勞動人口所繳的稅金，則將產生世代正義問題。

陳亮恭認為，即使年輕人不會立即使用到長照服務，將來仍會成為需求者；因此以長遠、永續的角度去看，其實並不存在世代不公平的問題。黃耀輝表示，雖然年輕人自己可能很久以後才會使用到長照服務，但是支付的保費也能供給自家長者使用，能分擔年輕人因少子化而平均一人需供養數位長輩的沉重負荷。黃耀輝補充，保險制度本來就不是為了人人都要使用到才可施行，若因身體健康、無失智症狀而沒使用到，反而可說是種福氣。中國文化大學社會福利學系教授王順民則表示，有些年輕人擔心長照是「落日條款」，或擔心其撐不久，這必須回歸到公民教育本質的問題；其實長照是關乎這世代每個年齡層的議題，並非只有老年人。

關於目前推動稅收制而非保險制的原因，顏忠漢表示，過去長照1.0時期，政府的長照服務佈建不完善，讓民眾對長照政策無感。政府考慮到實行保險制是人人都須負擔的，若長照服務尚未完善，可能面臨民眾繳了保費卻「用不到」長照服務的窘境，勢必會引發民眾反彈。因此，政府目前決定先採用稅收制，將經費主要用於資源佈建；待長照服務落實到一定程度，民眾對於政府的規劃產生信心後，未來將再進一步思考是否要推動保險制。

陳亮恭認為，政府應納入所有能提供服務的單位及機構，但目前看來，政府對於提供服務的機構設置了太多門檻，反而使有能力者無法提供服務，對於資源建置也沒有幫助。他建議，政府僅需訂定一些基本的品質控管和執行規範，符合的單位便能進入長照體系，按照政府的規範執行，才能迅速將社區的長照服務網絡建立起來。

長照制度看國外  學者：沒有一種是完美的

日本政府在老人保健福利發展上已深耕多年，西元1990年起即有針對長期照護的計畫，至2000年起實施介護保險制度，每三年調整一次，以不斷改進政策來因應日漸老化的社會。

在財源籌措方面，日本採取社會保險制度，強制40歲以上國民納保，終身繳費，低收入戶者無法負擔的話，則由國民年金中扣除保費來支付。此外，地方政府也會負擔部分費用，依照各地區老化程度不同而調整補助金額。介護險實施至今步入第17年，也曾面臨經費不足的情況，因此保費持續上漲，相比最初翻了兩倍有餘。日本國內也曾有討論擴大納保，將強制納保人年齡降至20歲以上，但政府至今仍決議維持在40歲以上納保。

長庚科技大學老人照顧管理學系助理教授劉家勇說明，台灣與日本的人口老化趨勢相近，甚至速度更快，參照日本的介護險，台灣長照若實施社會保險制，國民須有將來保費上漲的心理準備。「沒有一種制度是完美的。」他表示，一般來說強制納保的社會保險制被視為財源籌措較長久、穩定的方法，但理論上因人口老化的結構性問題，將面臨保費提升，以及服務項目、時數或金額給付減少等情況，而在實務上，民眾不願意保費上漲，給付也鮮少減低，導致保險制常見財務壓力問題；採用稅收制的目標則是為國民提供基礎保障，有多少錢做多少事、取有餘補不足的概念，長久來看，財源穩定性疑慮更甚。

美國同樣也採用保險制，西元1965年起政府主辦醫療補助計畫（Medicaid）和聯邦醫療保險計畫（Medicare）。周恬弘表示，前述計畫涵蓋居家及護理機構的照顧給付，但主要服務仍在醫療方面；因此，嚴格來說美國並沒有完整或單獨的長期照護制度。

Medicaid是政府為貧窮弱勢族群提供的最基礎保障，主要服務低收入戶、資產有限或沒有的人，性質偏向社會救助，為聯邦政府與州政府合作主辦，但實際規範由州政府管理執行，因此服務項目、投保資格因各州而異。Medicare針對全國65歲以上老人提供醫療保險，65 歲以下的身障者、永久性腎衰竭以及肌萎縮性脊髓側索硬化症（路葛雷克氏症）患者也可以申請，只要資格符合，兩項計畫可以同時申請。

美國居家照顧的支付主要來自Medicare 。Medicare共分為醫院保險、醫療保險、聯邦醫療保險優勢計畫以及處方藥保險四部分。醫院保險屬於強制納保，保費被稱為「薪資單的稅」（Payroll tax），因此只要美國人民有工作，就必須要繳納這部分的保費，若被保險人為受雇者，則雇主須幫其支付薪資總額的 1.45％， 受雇者再繳1.45％的稅額；若被保險人為自雇者，則需要自行繳納收入總額的 2.9％。而其餘三個部分，民眾可自由選擇參加與否，需每月另外支付不同的保險費用。

多元財源　可望減緩長照經費壓力

除了前述兩項政府計畫之外，美國的商業保險公司亦投入長照產業，有雇主替員工納保，或民眾可自費負擔等不同的方式，形成各種長照經費來源管道。周恬弘表示，美國政府並沒有專門針對長照的資金籌措方案，總體來說呈現多元化，台灣長照可以此借鑑，廣泛思考長照財源多方籌措的可能性，以更開放的角度看長照；他認為，政府無法一肩扛起國民長照的全部責任，應使國民加強自我保健、盡可能維持健康自主的責任感。

劉家勇也認為，政府的角色應是提供國民最基本的保障，在此基礎上，可讓部分市場機制介入，透過政策開放、法規鬆綁，讓長照朝向多元服務配套發展。周恬弘提出照顧儲蓄帳戶與多元混合財源的概念，由政府、民眾、雇主、商業保險四方結合，部分納入民間的資金和資源以分擔風險。由不同單位共同籌措長照財源，建立民眾個人儲蓄帳戶以支付長照費用，可減少、避免醫療資源的浪費。

新聞來源：政大-大學報