張心 綜合報導 / 宜蘭縣
行政院普悠瑪事故調查小組今(26)日說,事故發生前,司機員排除列車異常,與調度員通話,未操作煞車把手,列車超速翻覆,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成表示,後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提改善對策。
調查小組表示,經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,重要事實發現,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。
調查小組歸納事故原因發現,當時列車超過速限(時速75公里),這起事件發生在10月21日傍晚4時49分,台鐵6432車次普悠瑪列車行經宜蘭新馬車站附近時不慎出軌,造成多節車廂翻覆,許多乘客因此傷亡。當時有消息指出,列車在過彎當下,時速達到140公里,遠遠超過新馬站限制的85公里,宜蘭地檢署初步研判,「肇因於機械瑕疵的機率相當小,人為因素相當大」。
調查小組指出,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。
新聞來源:華視新聞
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